安徽省新农合大病保险统筹补偿指导方案(2013版)
发布时间:2013-04-13 10:29:03

 

为有效减轻重大疾病患者经济负担,提高重大疾病医疗保障水平,切实解决因病致贫、因病返贫问题,根据国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)以及省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会[2012]1012号),在广泛征求新农合统筹地区意见的基础上,结合我省2012年新农合运行的实际情况,制定本方案。

一、资金筹集

新农合大病保险资金以原新农合统筹地区为单位筹集,原则上按照每年度每参合人口15元的标准(具体标准通过招标确定)从统筹地区新农合基金累计结余中列支;结余不足或没有结余的统筹地区,从2013年度新农合统筹资金中予以安排,切块列支。

二、资金管理

商业保险机构承办新农合大病保险,大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。新农合大病保险资金年度结余部分,全部返还新农合基金财政专户;政策性亏损部分,新农合基金与商业保险机构分别承担70%30%;非政策性亏损,全部由商业保险机构承担。

三、资金用途及合规费用范围

(一)资金用途:

1.支付新农合大病保险合规可补偿费用;

2.支付大病保险合同约定的商业保险机构合理盈利。

(二)合规费用范围:参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿,新农合补偿后个人自付的住院费用及特殊慢性病门诊费用列入合规费用范围,多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

下列费用不列入新农合大病保险合规费用范围:

1.新农合起付标准以下个人自付部分。

2.在省内非定点医疗机构、Ⅴ类医疗机构发生的医药费用。

3.在与本统筹地区无协议关系且不属于本统筹地区病人集中流向的省外二级以下(含二级)医院住院发生的医药费用。

4.在纳入预警管理的省外医疗机构住院发生的医药费用。

5.在非医疗机构发生所有的药品、材料等费用。

6.纳入预警管理的药品、医疗服务项目、医用材料费用(限预警管理期内)。

7.门、急诊(不含特殊慢性病门诊)发生的医药费用。

8.《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用;单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

9.各类器官、组织移植的器官源和组织源。

10.参合年度累计住院日达到150天,从第151天起发生的医药费用(跨150天与151天的当次住院,按照日均住院费用划分150天之前、之后费用)。

11.同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

12.超出医疗机构所在省《医疗服务价格》规定的收费标准,超出标准部分的医疗服务费用。

13.享受新农合定额补助的住院分娩(含手术产)当次住院发生的医药费用。

14.他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀(精神病发作除外)、吸毒、酗酒,戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用;出国和出境期间发生的一切医药费用;应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

15.因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

16.统筹地区规定的其它不列入合规范围的医药费用。

四、补偿标准与补偿办法

(一)起付线

大病保险起付线为1-2万元,统筹地区根据新农合基金承受能力自行确定,并依据新农合及大病保险运行情况进行动态调整。

(二)合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用=参合患者合规的住院及特慢病门诊费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线(多次住院的,累计计算)-大病保险起付线。

新农合大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算,也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。

按病种付费病种住院患者,新农合已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

(三)大病保险分段补偿比例

大病保险合规可补偿费用分费用段设定补偿比例,各费用段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

新农合大病保险合规可补偿费用分段补偿比例(%

费用分段

省内医疗机构补偿比例

省外医疗机构补偿比例

0-2

40%

35%

2-5

50%

45%

5-10

60%

55%

10-15

70%

65%

15万以上

80%

75%

注:新农合大病保险单次补偿,合规可补偿费用中含有省外住院医药费用的,一律执行省外医疗机构补偿比例

五、大病保险报销

(一)自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿,也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿,本着利益最大化原则,重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用,分段计算大病保险补偿总额,减去前次大病保险已补偿额,得出本次大病保险应补偿额。

(二)报销次序。参合患者先办理新农合报销,后办理大病保险报销。

自行购买商业保险的大病患者,原则上先办理商业保险报销,再凭发票复印件(加盖原件收存单位公章)申请新农合报销及新农合大病保险报销。

重复参加基本医疗保险的,不得重复报销,一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销。未享受新农合基本医疗保险待遇的,不得享受新农合大病保险报销待遇。

(三)补偿地点。

1.承办商业保险机构在定点医疗机构办理大病保险即时结报。大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,原则上应在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报,实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。

2.在县级新农合经办机构或者商业保险机构办理大病保险结报。参合年度单次住院或者多次住院及特殊慢性病门诊累计合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的,在县级新农合经办机构或者承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报,原则上在参合年度次年2月份之前完成结报服务。

(四)补偿材料。

按照必要与简便原则,由统筹地区新农合管理经办机构与承办商业保险机构协商后,可从以下大病保险补偿材料中,具体选择确定:

1.参合居民身份证或户口簿原件;

2.参合证(卡)原件;

3.新农合补偿结算单;

4.费用清单,或加盖原件收取单位公章的复印件;

5.出院小结,或加盖原件收存单位公章的复印件;

6.特殊慢性病患者提供慢病证,或者二级以上医疗机构出具的特殊慢性病诊断证明、门诊病历;

7.医疗机构费用发票 ,或加盖原件收存单位公章的复印件。

8.统筹地区经办机构或承办商业保险机构规定的其他需提供的证明材料。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的,县级新农合经办机构或者承办大病保险的商业保险机构要及时办理补偿;材料不全的,应一次性告知所需材料,最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

六、其他要求

(一)新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排,各统筹地区应做好舆论宣传和政策解释。

(二)2013年,11个新农合大病保险试点县必须从省卫生厅、财政厅招标确定的3家商业保险公司中择优选择1家承办本县新农合大病保险。商业保险机构承办新农合大病保险监督管理、考核办法另文制定。

(三) 2013年,11个新农合大病保险试点县遵照本方案制定本县实施方案,从201311日起开始实施,参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间及规定一致。

(四)依据皖发改社会[2012]1012号文,非试点的统筹地区参照大病保险政策要求,自主承办新农合大病保险,参照本方案执行。

(五)已经开展新农合大病保险的统筹地区,原则上不开展新农合二次补偿。

(六)本方案由省卫生厅、省财政厅共同负责解释。

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