医保病人就诊有关政策规定
发布时间:2012-08-09 15:09:01

一、        医保类型:

目前参加国家基本医疗保险的种类有三种类型:城镇职工医疗保险,城镇居民医疗保险(在校学生、未成年人和一般居民),新型农村合作医疗保险。

二、        住院“起付线”

起付线又称门槛线,是住院个人承担的最低线,在起付线以上的部分才进行统筹报销范围,起付线及以下部分由个人全部全额承担,各项医疗费用只有超过起付线以上的部分才能享受医保报销补助;目前在我院住院,城镇职工医疗保险起付线为300元,一个年度内再次住院的起付线下降100元,但最低不少于100元,也就是说:一位城镇医保职工生病住院,如果住院总费用小于或等于300元,按实际发生额自付;如果超过300元,超出部分按比例报销补助;如果一年内住院两次或两次以上,第二次起付线为200元,第三次起付线为100元。

城镇居民医疗保险起付线为300元,年度内第二次住院起付线仍为300元。

新型农村合作医疗保险起付线为410元,对重点优抚对象、五保户,低保对象不设起付线。

三、        医疗费用报销

住院治疗,门诊慢性病医药费用因项目不同,分为可报销部分,部分可报销部分,不可报销部分,大额检查和治疗,个人应先承担一定比例的医疗费用后再纳入统筹支付范围。

药品费用按相关药品目录分类,城镇职工(居民)分为甲类药品、乙类药品、自费药品(甲类药品是指全额进行统筹范围,乙类药品是指个人先承担10%90%进入可报销范围)。新型农村合作医疗保险分“目录内药品”、“目录外药品”,“目录内药品”为可全部进入可报销范围,“目录外药品”为不可报销部分,全部自费。

城镇职工医疗保险病人使用进口仪器检查和体内置放进口材料:5000元以下的(含5000元)个人先支付12%5000——10000元(含10000元)的个人先支付16%10000元以上的个人先支付20%。自付后的医疗费用进入统筹基金支付范围。

城镇居民医疗保险病人使用进口仪器检查和体内置放进口材料:5000元以下的(含5000元),个人先支付15%5000——10000元(含10000)元的个人先支付20%10000元以上的个人先支付25%,自付后的医疗费用进入统筹基金支付范围。

城镇职工、城镇居民医疗保险病人使用国产材料及特殊检查,特殊治疗,个人先支付10%,自付后的医疗费用进入统筹基金支付 范围。

新型农村合作医疗单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用按60%计入可补偿费用。

各类医疗保险可报销补助金额的计算公式:报销补助金额=(可报销范围内检查、治疗费用+医保甲类药品或农保目录内药品+医保乙类药品×进口材料等部分支付进入统筹范围内可补偿费用)×报销补助比例。

各类医疗保险病人的实际补偿比例与所发生费用的自费药品,自费项目的金额大小有关,自费类及部分支付类越少,实际报销比例越高。

四、        医保病人转诊转院

参加城镇职工医疗保险和参加城镇居民医疗保险的病人外出就诊应在我院办理相关转诊转院手续,未办理转、诊转院手续,而在非定点医疗机构发生的住院医疗费用,医疗保险基金不予支付。因突发疾病急诊除外;新型农村合作医疗保险现已不需要办理相关转诊转院手续。

五、        医保病人意外伤害报销

城镇职工和城镇居民发生意外伤害住院治疗病人应先报告医保中心,经核实如符合报销范围,按住院报销。

新型农村合作医疗的参合人员发生意外伤害住院治疗,如无他方责任,符合报销范围的先在我院结清其费用,再将发票,出院小结等材料交所在镇合管办,接受镇、村二级公示,一个月后,由合作医疗管理中心审核并确认补偿标准,再凭“核定表”及发票等原始单据到我院结账窗口领取补助金。

六、        医保病人慢性病如何申报

如参保人员申报慢性病,可在我院“医保办公室”领取空白表格,由相关专业组医师及组长签字批准,再到医保办公室审核盖章,附相关医学检查等证明材料原件或复印件,城镇职工和居民保险的慢性病人将相关材料报医保中心批准。新型农村合作医疗病人附本人相片两张及合作医疗卡、身份证复印件后,由我院医保办代为办理慢性病申报手续,三个月后在各自所在镇合管办领取慢性病就诊证。

七、        慢性病医药费如何报销

申报门诊慢性病并获批准的慢性病患者可以享受门诊慢性病补助:就是凭一年内就诊病历和发票到医保中心报销:城镇职工医疗保险病人起付线400元,报销补偿比例80%,城镇居民医疗保险病人起付线400元,报销补偿比例65%,新型农村合作医疗慢性病未设起付线,报销补偿比例为50%

参加农村合作医疗病人凭合作医疗卡,慢性病病历在我院门诊就诊,可以直接领取补助金;城镇职工、城镇居民医疗保险病人目前尚未开通直补窗口,凭发票及处方药品清单等相关票据到医保中心进行结算。

八、        参保病人两种医疗保险如何报销

不同的人群参加不同的医疗保险,因缴费额不同,享受的报销比例及其它待遇也有区别;原则上一人只能参加一种国家基本医疗保险,但现阶段有部分人参加城镇居民医疗保险的同时又参加了新型农村合作医疗保险,如住院,其医疗费用可在一种保险报销补助后再进行二次补助,另外还有参加就业性质的医疗保险,也可以进行二次报销。

 

 

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